Директору  ПОГ 
«Центр інжинірингової діяльності»
Соколу О. А.  	

ЗАМОВЛЕННЯ
на виготовлення Комплекта особистої печатки і пластикового посвідчення
інженера технічного нагляду

Дата	«____». ____. 202___ р.	

Прізвище																								
Ім’я, по батькові                                         																								

Кваліфікаційний сертифікат  	Серія         АТ  №  ______________
Реєстраційний №  ______________	
Спеціалізація         (Будівлі  або  Дороги)		
Мобільний телефон											

Ф О Т О

                                                                                                             
                                                                                                                                                  
                                                                                                          Зразок особистого підпису

                                                                                                              інженера 
                                                                                                              технічного нагляду

Цим підписом засвідчую, що всі позиції Замовлення заповнені вірно, граматичні помилки відсутні

Оснастка для особистої печатки		
                                                                                          ( Мишка,  Металева,  Автоматична )

ДВА  СПОСОБИ  ВИДАЧІ  «КОМПЛЕКТА  ІТН»    ВИБРАТИ  НЕОБХІДНЕ:

1) В  РЕГІОНАЛЬНОМУ  ОФІСІ, 
якщо кваліфікаційний сертифікат ще не отримано 
	Місто  ______________	

2) «НОВОЮ  ПОШТОЮ», 
      якщо кваліфікаційний сертифікат вже отримано	Населений пункт ________________
Район області ___________________               
Область           ___________________
Відділення Н/П № ________	
Заповнити, сканувати в кольорі (PDF-файл), підписати, надіслати на електронну адресу: stamp@gitn.org.ua